Метод динамической проприоцептивной коррекции с помощью лечебного нагрузочного костюма «Адели»

Впервые с целью реабилитации костюм был применен в 1990 году в клинике профессора Вейна у больных с вегетососудистой дистонией. С 1991 года костюм «Адели» стал применяться в реабилитационной программе у больных с ДЦП и ЧМТ в резидуальном периоде по рекомендации профессора К.А. Семеновой.

Основной смысл методики «Адели» заключается в активном воздействии на пораженные двигательные центры головного мозга с целью восстановления их нарушенных функций, разрушения сложившихся патологических стереотипов движения и их замены нормализованными рефлекторными связями.

Приближающийся к норме виртуальный мышечный каркас, созданный с помощью силовой системы костюма, позволяет придать более естественную позу туловищу и конечностям больного, сформировать траектории его движений, максимально приближенные к естественным физиологическим, и ослабить выраженность патологических синергий.

Авторы костюма (Барер А.С, Тихомиров Е.П.) предусмотрели снабжение тяг приспособлениями для большего или меньшего натяжения, что обеспечивало возможность создания не только осевой нагрузки мышц туловища, ног, но и изменение позы, включая создания необходимых углов в наиболее крупных суставах, а также сгибание и разгибание, повороты туловища. При этом осевая нагрузка вдоль позвоночника и нижних конечностей оставалась неизменной. Устройство действовало как внешний эластичный каркас, не ограничивая амплитуду движений, а лишь несколько усложняя их выполнение.

Для лечебного процесса принципиальное значение имеет как энергетическая адекватность нагрузки, создаваемая силовой системой костюма, так и оптимальный выбор его векториального распределения с учетом сформированного у больного за долгие годы болезни того или иного двигательного стереотипа, включающего привычное положение конечностей при вертикальном и горизонтальном положениях тела, регулируемое патологическими мышечными синергиями.

Благодаря созданию нагрузки на антигравитационную мускула-туру в ходе выполнения специально подобранных упражнений в костюме «Адели», происходит относительная нормализация афферентного потока с мышечно-суставного аппарата. Это в свою очередь, приводит к активации центральных структур мозга, ответственных за контроль за моторными актами и создает предпосылки для стимуляции формирования отстающих в развитии функциональных систем двигательного центра.

Постепенно это приводит к разрушению сложившихся патологических синергий и становлению новых нормализованных рефлекторных связей. Таким образом, использование метода динамической проприоцептивной коррекции позволяет в течение  лечебного курса в значительной степени снизить выраженность патологических познотонических рефлексов и ускорить выработку нового, более близкого к норме двигательного стереотипа. Кроме того, двигательное развитие больных оказывает мощное влияние на формирование речи, психики, интеллекта, анализаторных систем – зрительной, слуховой, тактильной. Принципиально важно, что в большинстве случаев достигнутые результаты сохраняются  после прекращения занятий.

Настоящая модель костюма «Адели» является модификацией предшествующей модели «Адели-92», разработанной в 1991году.

Устройство костюма «Адели» представляет собой силовую  систему, состоящую из опорных элементов и эластичных регулируемых тяг, с помощью которых с лечебной целью создается нагрузка на опорно-двигательный аппарат больного.

Опорные элементы расположены в плечевой и поясничной областях, области коленных и голеностопных суставов и выполнены в виде жилета, шорт и наколенников, входящих в комплект костюма. В качестве опорных элементов в области голеностопных суставов применяется стандартная (желательно ортопедическая обувь) спортивная обувь с хорошим супинатором., на которой закрепляется петельная система, входящая в комплект костюма.

Опорные элементы попарно соединены между собой системой регулируемых по силе натяжения и направлениям ее приложения эластичных, выполненных в виде резинок различной длины и диаметра. По своему расположению система тяг напоминает расположение основных мышц антагонистов. Также предусматриваются специальные тяги, способные обеспечить разведение плечевого пояса, коррекцию положения стопы и выполнение других функций. Регулировка силы натяжения тяг осуществляется за счет изменения их длины и ее фиксации в основных или дополнительных фиксаторах-регуляторах натяжения. Регулировка направлений приложения силы натяжения производится путем подбора пар фиксаторов по их местоположению в силовой системе. Это позволяет создать не толь-ко осевую нагрузку нужной величины на туловище и ноги больного, но осуществлять изменения позы пациента и коррекцию исходных углов в крупных суставах, необходимые для приведения тела и его частей в положение, по возможности наиболее физиологически правильное.

В своей совокупности элементы силовой системы нагрузочного костюма действуют как эластичный внешний каркас, не ограничивая амплитуду движений больного, а лишь утяжеляя с лечебной целью их выполнение.

ЖИЛЕТ представляет собой сшитую тканевую основу, покрывающую плечи, грудь и верхнюю часть спины больного. По перед-ней и задней поверхностям его нашиты фиксаторы-регуляторы натяжения в виде крючков. Они равномерно распределяются по горизонтали и вертикали на передней и задней поверхностях жилета. Ряд передних и задних усилительных лент свободно спускаются ниже нижней кромки жилета, образуя соединительную систему, и имеют на своих концах пряжки фиксаторы, для соединения с соответствующими концами соединительной системы, закрепленной на шортах. С помощью пояса с пряжкой жилет закрепляется на тле.

С помощью шнуровки на спине можно подогнать жилет по фигуре больного.

ШОРТЫ изготовлены из хлопчатобумажной ткани. На наружную поверхность их нашиты усилительные ленты с петлями для крепления основных фиксаторов-регуляторов натяжения. Они равномерно распределены по горизонтали и вертикали на передней и задней поверхности шорт. По верхней кромке шорт проходит поясок с пряжкой для закрепления их на теле больного.

НАКОЛЕННИКИ. На переднюю наружную поверхность их на-шиты усилительные ленты с петлями для крепления фиксаторов-регуляторов натяжения. Они равномерно распределены по горизонтали и вертикали на передней поверхности каждого наколенника. Каждый наколенник закрепляется в области коленного сустава с задней стороны с помощью четырех застежек и четырех перекидных пластмассовых скоб. На наружную поверхность каждого из наколенников с задней стороны нашиты четыре петельные ленты, предназначенные для крепления дополнительных фиксаторов регуляторов натяжения.

ПЕТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ДЛЯ ОБУВИ состоит из двух элементов, каждый из которых представляет усилительную ленту, на которую по всей длине нашита петельная лента, предназначенная  для крепления дополнительных фиксаторов- регуляторов натяжения. Каждый из элементов петельной системы закрепляется на обуви больного по окружности подошвы таким образом, чтобы петли петельной ленты находились сверху.

ЭЛАСТИЧНЫЕ ТЯГИ различной длины и различного диаметра. Каждая из эластичных тяг представляет собой активный силовой элемент, выполнена из жесткой резины, способной к многократному значительному растяжению. Эластичные тяги, закрепленные в фиксаторах- регуляторах, образуют основные силовые пары: жилет –шорты; шорты – левый наколенник; шорты – правый наколенник; левый наколенник- левый элемент обуви; правый наколенник – правый элемент обуви. Кроме того, с помощью дополнительных фиксаторов-регуляторов, которые могут крепиться практически в любом месте силовой системы, подбираются коррекционные нагрузки и направления их приложения в соответствии с индивидуальными особенностями больного. Общее количество основных эластичных тяг, используемых для создания лечебной нагрузки – 28, в том числе:

• 4 нагрудных, идущих от жилета к шортам;
• 4 наспинных, идущих от жилета к шортам;
• 2 (по одной на каждую ногу) передние набедренных, идущих от шорт к наколеннику;
• 4 (по две на каждую ногу) задних прямых ножных, идущих от шорт к задней части петельной системы для обуви;
• 4 (по две на каждую ногу) задних косых ножных, идущих от шорт к наколеннику сбоку по внешней и внутренней поверхности бедра;
• 2 (по одной на каждую ногу) передних голенных, идущих от наколенника к передней части петельной системы обуви;
• 8 (по четыре на каждую ногу) голенных, идущих от нижнего края наколенника к боковым частям петельной системы обуви.

Система эластичных тяг данного костюма по расположению

Напоминает топографическое распределение мышц антагонистов (сгибателей и разгибателей), а также мышц ротаторов, участвующих в движениях нижних конечностей и туловища, специальные тяги дают возможность корригировать положение стопы, разведение плечевого пояса.

Тяги имеют устройства, позволяющие создать большее или меньшее натяжение, что регулирует осевую нагрузку на туловище и дает возможность задать необходимые углы в крупных суставах нижних конечностей.

Костюм не ограничивает амплитуду движений, но они выполняются с усилием, «отягощением». Продольная тяговая нагрузка может достигать 40кг/с, но на практике наиболее часто используется воздействие, не больше 15-20кг/с.

Костюм лечебный «Адели» изготавливается в следующих размерах:

• 80-110см;
• 110-128см;
• 128-140см;
• 140-150см;
•  150-160см;
• 164-170 см;
• 170-182 см.

После надевания опорных элементов костюма производится размещение и регулировка основных и дополнительных тяг. Точная регулировка натяжения эластичных тяг и применение дополнительных эластичных тяг производится в процессе лечения в соответствии с задачами корректировки и фиксации позы.

Основной смысл метода динамической проприоцептивной коррекции, использующий в качестве инструмента лечебный нагрузочный костюм, заключается в активном направленном воздействии на пораженные двигательные центры головного мозга с целью восстановления его нарушенных функций, разрушения сложившихся патологических стереотипов движения и их замены нормализованными рефлекторными связями. Конструкция костюма «Адели» дает возможность осуществлять многопрофильное воздействие на организм больного:

• скорректировать позу и положение частей тела относительно друг друга, сохраняя при этом двигательную активность пациента;
• создать продольную осевую нагрузку на костно-опорный аппарат больного, включая плечевой пояс, позвоночник и нижние конечности;
• затруднить или облегчить отдельные виды движения;
• создать эластичный фиксирующий каркас (с сохранением функции движения) для тела или отдельных его частей, уменьшив при этом разболтанность суставов, например, голеностопного и коленного;
• частично компенсировать отсутствующую функцию мышцы;
• способствовать общей физической тренировке с активацией и нормализацией висцеральных систем и органов.

Одним из основных саногенетических механизмов его влияния состоит в активации ведущих проприоцептивных входов в систему управления движением (опорного, мышечного, суставного), формирование на этой основе мощного потока афферентной импульсации, что приводит к перестройке обратной связи системы управления. Нормализация обратной связи особенно важна при выполнении задачи корректировки положения частей тела, осанки и воссоздания нового, близкого к физиологическому двигательного стереотипа движения.

Приближающийся к физиологической норме виртуальный мышечный каркас, созданный с помощью системы регулируемых эластичных тяг силовой системы костюма, позволяет придать более адекватную позу туловищу и конечностям больного и стабилизировать ее в этом положении на протяжении лечебного сеанса, сформировать траектории его движений, максимально приближенные к естественным физиологическим, и ослабить выраженность патологических синергий.

Постепенно это приводит к разрушению сложившихся патологических синергий и становлению новых, нормализованных рефлек-торных связей. Двигательное развитие больных оказывает мощное влияние на формирование речи, психики, интеллекта, анализаторных систем – зрительной, слуховой, тактильной.

При изучении в лаборатории космической медицины под руководством профессора А.С. Барера действия АГ- костюма, показало, что его применение в условиях искусственно созданной гипокинезии способствует нормализации биоэлектрической активности мышц, уменьшению тремора, улучшению показателей кистевой динамометрии (увеличению времени удержания усилия, уменьшению скрытого периода двигательной реакции руки на звуковой раздражитель), хотя система тяг, не оказывала непосредственного силового влияния на руку.

При исследовании влияния метода ДПК на гемодинамику выявлено, что после  5 суточной гипокинезии без костюма «Адели»    пульсовое давление уменьшалось на 57%, а с ним – всего на 8%. При однократном использовании костюма «Адели» у здоровых людей выявлено улучшение мозгового  кровотока на 22%, также показано наличие  корреляции между интенсивностью проприоцептивной импульсации и сдвигами ряда вегетативных функций.

При изучении влияния метода ДПК на состояние костной тка-ни в условиях 5 дневной гипокинезии, показано, что без нагрузочного костюма декальцинация костей носила статистически достоверный характер, а при использовании его, изменения носили недостоверный характер или отмечались уплотнения костной ткани.

В настоящее время у больных ДЦП изучено влияние метода ДПК на вертикальную устойчивость и роль зрительного анализатора в ее регуляции, биомеханические характеристики походки, межполушарную асимметрию мозга, функциональное состояние сегментарного аппарата спинного мозга, интеллектуальные и речевые функции, биоэлектрическую активность мозга (БЭА).

Отмечено, что при использовании  метода ДПК у больных ДЦП происходит улучшение клинической картины, вертикальной устойчивости с повышением роли зрительного анализатора в ее регуляции, походки, интеллектуальных и речевых функций, состояния БЭА мозга. По мнению авторов, в основе действия данного метода лежат усиление и коррекция проприоцептивного афферентного потока, что приводит к «расшатыванию» патологического позного стереотипа, сложившегося в течение всей жизни больного ДЦП, и способствует формированию правильных позных и локомотрных установок, а также, ввиду изменения функционирования ассоциативных отделов мозга, улучшению функции мышления и речи.

У больных с ДЦП выявлена возможность влияния метода ДПК на функциональные асимметрии: моторную асимметрию рук, сенсорную зрительную асимметрию, а так же асимметрию распределения постурального мышечного тонуса при поддержании вертикаль-ной позы. Выявлено, что даже однократное применение ДПК может приводить к изменению функциональных асимметрий у больных ДЦП. Курсовое использование ДПК также способствует изменению индивидуального профиля асимметрий: уменьшению сенсорной асимметрии зрения, за счет улучшения восприятия  стимулов с пораженной стороны, увеличению моторной асимметрии рук у больных с правосторонним гемипарезом и сглаживанию ее у детей с левосторонним гемипарезом. Вертикальная устойчивость у больных с гемипаретической формой ДЦП после курса ДПК улучшается у правшей и уменьшается у левшей, что объясняется билатеральной представленностью у левшей механизмов «схемы тела» и феноменом их функционального разобщения при действии ДПК.

Отмечается также возможность изменения у больных ДЦП в результате курсового ДПК показателей вербального и невербального интеллекта, что связывается с улучшением функционирования ассо-циативных отделов коры и подтверждается данными ЭЭГ  исследований. У больных с ДЦП в результате применения метода ДПК наблюдаются ЭЭГ-корреляты «созревания» лобных и теменно-затылочных отделов коры мозга, с изменением межполушарных взаимодействий. При использовании метода ДПК наблюдается увеличение основного коркового ритма у 50% больных, в 28% случаев ЭЭГ приближалась к норме, эпиактивность уменьшилась у 58% пациентов.

Эффект применения метода ДПК неодинаков при различных форм ДЦП: улучшения вертикальной устойчивости, биомеханики походки, увеличение мышечной силы наиболее выражены при гиперкинетической форме ДЦП, наименее – у больных с гемиперезами. У больных с атоническиастатической формой ДЦП устойчивый эффект отмечен только после нескольких курсов ДПК.

В результате применения костюма «Адели» искусственно создается гравитационный фон, воздействующий на состояние анти-гравитационных структур, которые у больных ДЦП недостаточно развиты, либо повреждены, такие как ядра Дейтерса, Швальбе, Бехтерева и ядра ретикулярной формации ствола и среднего мозга, включая и ядра вестибулярной системы. Применение метода ДПК усиливает импульсацию, поступающую от зрительных бугров к моторной коре, а также показатели функциональной активности как моторных, так и ассоциативных зон коры. Таким образом, в основе действия ДПК лежит подавление патологической активности подкорково-стволовых механизмов, восстановление произвольной моторики, контролируемой более высокоорганизованными отделами двигательного анализатора.

МЕТОДИКА ЗАНЯТИЙ В КОСТЮМЕ:

При тренировке двигательных функций необходимо соблюдать принцип онтогенетической последовательности. Формирование движений должно проводится в определенном порядке, начиная с головы – от верхних отделов тела к нижним и от туловища – по направлению к конечностям. При этом не следует стремиться достичь совершенства одной функции прежде, чем перейти к тренировке другой, поскольку и при нормальном развитии переход к более сложному виду активности начинается раньше, чем предыдущий достигает совершенства. Необходимо параллельно тренировать все виды активности, включая стояние и ходьбу, стремиться моделировать во время занятий динамическую последовательность развития движений. Например, по мере приобретения больным навыков сидения, стояния, ходьбы все больше влияния следует уделять тренировке равновесия и координации.

Не следует длительно отрабатывать изолированные движения, особенно если ребенок не способен выполнить их с нормальной координацией. Это закрепляет патологический стереотип движения и не способствует развитию общей двигательной активности.

При тяжелых степенях заболевания занятия в костюме начинаются с выработки правильного двигательного стереотипа в положении лежа. Развитие реакций выпрямления начинают с тренировки контроля головы. В положении на спине вырабатывают умение поднимать и поворачивать голову. Это является важной предпосылкой для формирования в дальнейшем поворотов, способности самостоятельно садится. В положении на животе последовательно вырабатывают способность к удержанию головы, разгибанию грудного отдела позвоночника.

При ШТР  основной задачей является достижение самостоятельных изолированных движений головой и конечностями (обучение движениям головой при фиксации конечностей и наоборот).

При разгибании головы и верхней части туловища уменьшается флексорная спастичность рук вследствие торможения ШТР и ЛТР. Проводимая при этом тренировка способности опереться на предплечья создает предпосылки для стимуляции движений в ногах, сначала в проксимальных, а затем в дистальных отделах.

Последующая тренировка опоры на кисти служит подготовительным этапом для формирования стояния и ползания на четвереньках. При выработке опорной реакции рук параллельно стимулируется установочная реакция на плечи, а также тренируется реакция равновесия.

На следующем этапе тренировок переходят к восстановлению движений в т/б суставе, обращая при этом внимание на симметричную постановку таза при умеренном поясничном лордозе. Обычно у больных ослаблены функции разгибания бедра, отведения, наружной ротации, а также обеспечение устойчивости. Из разгибателей бедра больше других страдает большая ягодичная мышца. При наличии порочных поз и сгибательных синергий упражнения на разгибание бедра должны проводится с согнутой в коленном суставе под прямым углом ногой, с опорой или поддержкой голени. Улучшение сократительной функции большой и средней ягодичных мышц способствует удержанию тела в правильном вертикальном положении. Вначале проводятся тренировки разгибания и сгибания бедра, затем наружной ротации, после которых можно переходить к тренировке отведения бедра.

Дальнейшим этапом занятий в костюме является тренировка способности сидеть. При этом основная задача заключается в сохра-нении правильной осанки с симметричной постановкой головы, плеч и таза. Умение сидеть требует также наличие реакции равновесия и защитной функции рук. Тренируя эти навыки, особое внимание обращают на коррекцию патологических поз, которые затрудняют формирование способности сидеть и могут привести к развитию вторичных деформаций и контрактур. Тренировку двигательных навыков и коррекцию неправильных установок туловища и конечностей следует проводить параллельно. После, того как больной научился сидеть, сохраняя равновесие с опорой на руки, переходят к тренировке равновесия без поддержки руками, затем при выполнении различных движений.

Устойчивость в положении сидя облегчается свободными движениями рук. Тренировка функции стояния предусматривает формирование равномерной опоры на стопы и контроля вертикальной позы с сохранением реакции равновесия. Тренировке реакции равновесия должно быть уделено особое внимание, поскольку без них невозможны переход в устойчивое вертикальное положение и ходьба. Сначала отрабатывают правильную позу при стоянии с опорой, затем добавляют повороты туловища, сгибание ноги в т/б и коленном суставах, отведение прямой ноги, выполнение наружной и внутренней ротации, выполнение различных движений одной рукой (другая держится за опору). Затем эти же упражнения выполняются без опоры. Для закрепления достигнутого могут применяться раз-личные задания: стояния без поддержки на середине комнаты, стояние с закрытыми глазами, выполнение движений руками, головой, туловищем в положении стоя.

В процессе тренировке ходьбы больного следует обучить:

• правильной вертикальной установке головы и туловища по отношению к опорной поверхности;
• перемещение центра тяжести верхней части тела на опорную ногу;
• перемещение неопорной ноги;
• правильной постановке стопы в конце фазы переноса ноги;
• возможности сохранить позу стоя при опоре на каждую ногу;
• равномерному распределению массы тела на обе стопы;
• направлению движения и ритму.

Сначала больного обучают ходьбе с поддержкой. Однако следует помнить, что длительное применение вспомогательных средств при ходьбе развивает страх падения. Поэтому более эффективна тренировка самостоятельной ходьбы без поддерживающих приспособлений. Особое внимание надо уделять формированию правильной походки, отрабатывать элементы шага: нагрузку пятки, всей стопы, носка, перенос стопы.

После того как пациент научился самостоятельно ходить, применяют упражнения, направленные на совершенствование ходьбы: отработка длины шага, ходьба в разном ритме, быстрые старт и остановка по заданию, ходьба с поворотом и т.д.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА:

• ДЦП;
• Последствия ЧМТ;
• Последствия инсультов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА:

• деструктивные изменения в позвоночнике;
• вывихи, подвывихи тазобедренных суставов;
• эпилепсия с частыми приступами;
• выраженное снижение интеллекта или грубые нарушения психо-эмоциональной сферы;
• соматические заболевания в стадии декомпенсации;
• лихорадочные состояния.

ЛИТЕРАТУРА:

1. С.А. Немкова «Реабилитация с использованием космических технологий детей с последствиями ЧМТ».
2. Л.О. Бадалян « Детская неврология»
3. А.С. Барер, К.А. Семенова, и др. «Новые возможности реабилитации нарушений двигательных и речевых функций у больных с параличами церебрального происхождения»
4. А.Н. Белова «Нейрореабилитация»
5. Н.А. Бернштейн «Физиология движений и активности»
6. К.А. Семенова «Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией ДЦП
7. Д.В. Скворцов «Клинический анализ движений»